Modulo Raccolta Dati

INFORMAZIONI GENERALI
Il presente modulo si riferisce al prodotto DUAL Donation no problem che tutela il BENEFICIARIO all’eventuale azione di restituzione del bene di provenienza donativa.
Il Proponente può essere il donante, il DONATARIO e il BENEFICIARIO (il terzo acquirente e/o l’istituto di credito che eroga il finanziamento per l’acquisto del bene.
Le risposte relative alle domande contenute nel presente modulo sono considerate di primaria importanza per la Compagnia e saranno riportate nella SCHEDA DI POLIZZA sottoforma di dichiarazione del CONTRAENTE.
1. DATI DEL PROPONENTE (se sono previsti altri Proponenti, inserire i seguenti dati anche per i Proponenti aggiuntivi nella sezione informazioni integrative del presente documento)

Nome e CognomeNato a Provinciail P.Iva Codice Fiscale
Indirizzo Codice Fiscale CAP
2. DATI DEL DONANTE (se sono previsti altri donanti, inserire i seguenti dati anche per i donanti aggiuntivi nella sezione informazioni integrative del presente documento)
Nome e Cognome
P.iva Codice Fiscale
Indirizzo CAP
3. DATI DEL DONATARIO (se sono previsti altri donatari, inserire i seguenti dati anche per i donatari aggiuntivi
nella sezione informazioni integrative del presente documento)
Nome e Cognome
P.iva Codice Fiscale
Indirizzo CAP
4. DESCRIZIONE DELLA PROPRIETA’ DI DERIVAZIONE DONATIVA
Numero delle unità immobiliari donate che si intende assicurare: [text* Numero delle unità immobiliari donate che si intende assicurare]
Somma Assicurata desiderata
Per SOMMA ASSICURATA si intende:
i. valore della PROPRIETA’ dichiarato nell’ATTO DI DONAZIONE o, se diverso, al VALORE COMMERCIALE dichiarato dal CONTRAENTE, se il CONTRAENTE è il DONATARIO;
ii. il prezzo corrisposto nell’atto di compravendita della PROPRIETA’, o, se diverso, al VALORE COMMERCIALE dichiarato dal CONTRAENTE, se il CONTRAENTE è il terzo acquirente o venditore;
iii. l’importo dell’iscrizione ipotecaria relativa alla PROPRIETA’ se il CONTRAENTE è l’istituto di credito che vanta un diritto reale di garanzia della PROPRIETA’.
Per VALORE COMMERCIALE si intende il valore della PROPRIETA’ determinato dai valori delle proprietà immobiliari elaborati
dalle Autorità Fiscali Italiane e pubblicati dall’"Osservatorio del Mercato Immobiliare".
Prima Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Seconda Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Terza Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Quarta Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Quinta Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Sesta Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Settima Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Ottava Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella
Sub Foglio
Nona Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella Sub Foglio
Decima Unità:
Indirizzo
Iscritta a catasto:
Particella Sub Foglio
ATTENZIONE: per eventuali ulteriori unità immobiliari si prega di indicare i dati su allegato separato.
5. DATI DELL’ATTO DI DONAZIONE
Data dell’atto di donazione:
Nome e Cognome del Notaio:
Numero di Raccolta (facoltativo):
Numero di Repertorio (facoltativo):
1. Il Proponente conferma che NON sono trascorsi più di 20 anni dalla data dell'atto di donazione o dalla sua trascrizione.
Confermo Non Confermo
ConfermoNon Confermo
2. Il Proponente conferma che il donante è in vita. Confermo Non Confermo
3. Nel caso in cui il donante non fosse in vita, il Proponente conferma che NON sono trascorsi più di 10 anni dalla data della morte.
Confermo Non Confermo
ConfermoNon Confermo
In caso di Non Confermo al punto 1 e/o 3, è necessario compilare l’Allegato A.
6. DICHIARAZIONI SULL’ESISTENZA DI MUTUI E DIRITTI REALI DI GARANZIA SULLE PROPRIETÀ CHE SI INTENDONO ASSICURARE
Se la PROPRIETA’ oggetto di donazione che si intende assicurare è gravata da mutui/ipoteche la Banca o Istituto di Credito richiede appendice di vincolo?
SI NO
SINO
In caso di risposta affermativa, indicare:
Filiale bancaria:
Indirizzo:
Codice Fiscale:
Partita Iva:
Riferimenti del mutuo (*):
(*) se il mutuo non è stato ancora stipulato, indicare il n.° di mutuo provvisorio o il n.° di pratica.
7. CIRCOSTANZE A CONOSCENZA DEL PROPONENTE
1. Il Proponente, per quanto di sua conoscenza, conferma che NON vi siano altri legittimari del donante, o che eventuali altri legittimari del donante siano stati soddisfatti per la loro quota di legittima.
Confermo Non Confermo
ConfermoNon Confermo
In caso di Non Confermo: - indicare la data di nascita del donante (nel caso di donanti multipli indicare la data del più anziano):
..
..
..
- il premio subirà le seguenti variazioni:
Fascia di età del donante
Fino a 60 anni Da 61 fino a 70 anni (*) Oltre 71 anni (*) - Sovrappremi su premio lordo 10% 15% 20%
(*) Se la donazione è avvenuta meno di 5 anni fa, l’offerta è subordinata alla valutazione di un nostro
Sottoscrittore.
2. Il Proponente NON è a conoscenza dell’esistenza di un giudizio di riduzione e/o restituzione della donazione né
dell’intenzione da parte di un erede legittimo di promuovere un’azione di riduzione e/o restituzione della
donazione (artt. 555 e 563 del Codice Civile e successive modifiche).
Confermo Non Confermo
ConfermoNon Confermo
In caso di Non Confermo, specificare:



3. Il Proponente NON è a conoscenza di un atto stragiudiziale di opposizione alla donazione trascritto.
Confermo Non Confermo
ConfermoNon Confermo
In caso di Non Confermo, specificare:



4. Il Proponente NON è a conoscenza dell’esistenza di una qualsiasi richiesta da parte di un legittimario leso dal
donante che potrebbe determinare una conseguente azione di riduzione e/o restituzione della donazione ex
articolo 563.
ConfermoNon Confermo
In caso di Non Confermo, specificare:



AVVERTENZE
Qualora le risposte fornite siano tutte “Confermo”, le dichiarazioni sovrastanti saranno utilizzate ai fini
dell’emissione del Contratto emesso su richiesta del Proponente e riportate nella SCHEDA DI POLIZZA per
opportuna sottoscrizione.
Prima della sottoscrizione del Contratto si prega di leggere attentamente il DIP, il DIP aggiuntivo, le
condizioni generali di assicurazione e le definizioni, contenuti nel set informativo predisposto ai sensi del
regolamento IVASS n. 41 del 2018 che dovrà essere consegnato prima della sottoscrizione del contratto.
Data Firma Proponente: …………………………………………………….

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